BELÉM – PARÁ
OUTUBRO/2009
Sumário
RESUMO
A prática da medicina é realizada desde os primórdios da humanidade em que o homem buscava entender seu corpo em busca de conhecer suas potencialidades e limitações. A busca por tratamento também foi alvo da apreciação da humanidade, mas algumas vezes a ocorrência de certos sintomas pode confundir ou camuflar o diagnóstico ou mesmo fazer com que o médico cometa um equívoco. Para evitar este tipo de acontecimento é defendido com Código de Ética Médica (CEM) que o profissional de saúde, no caso o médico, deve estar continuamente em busca de atualizações e reciclagens para acompanhar o avanço tecnológico e das novas descobertas científicas quanto a saúde humana, de modo a oferecer a seus pacientes o melhor tratamento possível, sem colocar em risco a saúde do mesmo. Mas até o excesso de tecnologia se mostra danosa para a relação médico-paciente, tornando-a impessoal e defensiva para o profissional da saúde. O erro médico tem também fatores que potencializam a ocorrência dos mesmo, sendo muitas vezes o erro resultante de um acúmulo de situações e estados fisiológicos que favorecem a falta de atenção médica. Desde o aprendizado acadêmico o profissional possui sua formação centrada na ausência de equívocos, o que o torna de certa forma mais vulnerável a inobservância do ocorrido, sendo necessária uma alteração quanto a ideologia do aprendizado da ciência da saúde voltada para um maior monitoramento do próprio profissional reconhecendo que este é passível de erros como outros profissionais. As reações diante do ocorrido são diversas, interferindo principalmente na vida profissional e acarretando ações jurídicas diversas que dificilmente, no Brasil, chegam a esfera judicial visto que quando ocorrentes visam ressarcimento financeiro do mal causado. Os estabelecimentos de saúde não estão isentos de responderem pelos danos causados aos seus usuários.
1. INTRODUÇÃO
O CEM em seu Capítulo III que trata da responsabilidade profissional, artigo 1° veda ao médico:
“Causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência.”
Mesmo com todos os avanços da medicina o problema do erro médico continua a persiste na prática médica, podendo resultar em tragédias, prolongamento do tempo de internação e aumento dos custos hospitalares (CARVALHO & VIEIRA, 2002).
Deve-se entender como erro médico não apenas o fato de o profissional de saúde fornecer um laudo errôneo, mas também realizar atitudes que não condizem com a prática médica. Uma das atitudes mais ocorrentes é a encaminhação de pacientes sem a necessidade de tal procedimento para especialistas expondo assim o paciente a ambientes hospitalares expondo o paciente a diversas possibilidades de contaminação por doenças infecciosas e oneramento do serviço ao paciente além de criar uma sobrecarga nos serviços de saúde.
O erro presumido é uma das acusações mais freqüentes nas ações judiciais. Os doentes também incluem a falta de consentimento para que o médico realize as intervenções, mesmo quando a operação se apresenta dentro das exigências técnicas e legais (MINOSSI & SILVA, 2005).
Atualmente levantamento da ocorrência de erros médicos em muitas regiões do planeta é ausente ou quando ocorrente é ineficiente, o que não demonstra a real dimensão deste problema. Os poucos casos mostrados na mídia atentam a população para este tipo de ocorrência, mas muitas vezes os pacientes não são informados quando tal fato os atinge, sendo a ocultação uma prática abusiva por parte do profissional de saúde que a faz por diversas finalidades.
Este trabalho objetiva a realização de levantamento bibliográfico quanto a ocorrência, conseqüências e modos de prevenção de erro médico.
2. ERRO MÉDICO NOS ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA (EUA)
A incidência de erros médicos é, diferente do imaginado pela população, bastante elevado atingindo nos EUA cerca de um milhão de pacientes por ano vítimas de erros médicos e eventos adversos com drogas. Sendo a quarta causa de morte nos EUA. Em unidades de terapia intensiva neonatal e pediátrica, nas quais é grande a complexidade e a freqüência de procedimentos, a ocorrência de erros é maior (15%) acontecendo principalmente no período noturno e envolve administração incorreta de droga (35%) e erro na interpretação da prescrição (26%).
Nos EUA, cerca de um milhão de pacientes por ano são vítimas de eventos adversos com drogas (administradas por profissionais de saúde). Destes, 140.000 morrem anualmente (ROBERTSON, 1995).
Recente estatística demonstra que a probabilidade de morte decorrente de evento adverso com drogas em pacientes hospitalizados (390/dia) é 3 vezes maior do que as decorrentes por acidentes automobilísticos (125/dia), e infinitamente maior do que a chance de morrer em um acidente aéreo (0,27/ 1 milhão de decolagens) (BERLIN et al., 1998).
Em 1991 das 30.121 admissões em 51 hospitais de Nova Iorque, foi encontrada uma taxa de 3,7% de eventos adversos com drogas, que levaram ao prolongamento da estadia hospitalar ou produziram seqüelas nos pacientes. Destes, 69% foram causados por erro médico (BRENNAN et al., 1991). Taxas bem maiores foram evidenciadas recentemente nos EUA prolongando em o tempo de internação em dois a quatro dias e geraram um custo adicional de 4.500 dólares por paciente (CLASSEN et al., 1997; BATES et al., 1995).
A reação adversa às drogas causada por erros médicos é recentemente considerada a quarta principal causa de morte nos EUA (10) (Tab. 1).
Tabela 1 – Causas de morte nos EUA no ano de 1994.
Doença | N° absoluto mortes/ano |
1° Doenças cardiovasculares | 743.460 |
2° Câncer | 529.904 |
3° Acidente vascular cerebral | 150.108 |
4° Reação adversa a drogas | 106.00 |
5° Doenças pulmonares | 101.077 |
6° Acidentes | 90.523 |
7° Pneumonia | 75.719 |
8° Diabetes | 53.894 |
Modificado de Lazarou et al., 1998.
Os médicos que mais erram são os mais novos, principalmente os que estão nos primeiros anos de treinamento sendo devido a erros de prescrição (56%) e os de administração (24%) (WEINGART, 2000). Os principais fatores relacionados ao erro médicos são a idade do paciente (pediátricos e idosos) e procedimentos cirúrgicos complexos.
Os valores descritos na literatura apesar de elevados são subestimados, visto que os métodos de pesquisa não são normatizados, as definições do tipo de erro não são uniformes, e os próprios profissionais de saúde relutam em admitir seus erros (CARVALHO & VIEIRA, 2002).
2. ERRO MÉDICO NO BRASIL
Não existem estatísticas oficiais sobre a totalidade de processos por erro médico no Brasil, sendo que o número de causas judiciais por erro médico, no entanto, vem aumentando no Brasil, não se podendo afastar que em breve tenhamos uma realidade completamente diferente da observada hoje (MINOSSI, 2009). Atualmente o cliente se sente com direitos iguais, enquanto o médico ainda assume posturas arrogantes baseadas na detenção do conhecimento e no status de sua profissão. E a relação se torna desigual, pois os direitos são iguais, mas os deveres não se distribuem de forma equitativa. Tal relação de poder transforma o resultado insatisfatório decorrente de um ato médico em uma insatisfação que afeta gravemente o indivíduo, levando-o ao desespero. Tal situação aumenta o número de queixas formalizadas contra atitudes médicas, como manifestação da impotência da população diante dos agravos à saúde e diante da qualidade dos serviços que lhe são prestados. (FUJITA & SANTOS, 2009).
No Brasil Fujita & Santos (2009) realizaram levantamento de informações de processo de erro médico em Goiás e os resultados demonstraram que as denúncias foram mais ocorrentes nas especialidades de ginecobstetrícia (27), ortopedia (159) e plástica (139) (Tab. 2).
Tabela 2 – Estratificação percentual das denúncias segundo agrupamento de especialidades.
Especialidade | Especialistas | Denúncias | % |
Plástica | 743.460 | 139 | 64,0 |
Ortopedia | 529.904 | 159 | 58,7 |
Neuro e psquiatria | 150.108 | 104 | 43,7 |
Ginecobstetrícia | 106.00 | 270 | 40,5 |
Oftalmologia | 101.077 | 96 | 35,3 |
Pneumologia | 90.523 | 13 | 33,3 |
Oncologia | 75.719 | 24 | 31,6 |
Gastroenterologia | 53.894 | 36 | 31,0 |
Pediatria | 371 | 83 | 22,4 |
Cardiologia | 397 | 82 | 20,6 |
Modificado de Fujita & Santos (2009)
Em estudo similar realizado na Bahia no período de 2000 a 2004 Bitencourt et al (2007). Neste estudo dos 372 médicos processados no Conselho Regional de Medicina da Bahia (CREMEB) 42,7% (n = 159) foram denunciados no artigo 29 (erro médico). Destes, a maioria (78,6%) era do gênero masculino, e a idade média era de 44 anos. As especialidades mais freqüentes foram: Ginecologia-Obstetrícia (24,8%), Cirurgia Geral (9,4%) e Anestesia (7,4%). A maioria das denúncias de erro médico se deu em atendimento público (80,1%, n = 109) e relacionada a atos cirúrgicos (66%, n = 97). Foi identificada negligência em 67,3% (n = 107) das denúncias, imprudência em 23,3% (n = 37) e imperícia em 8,8% (n = 14). Apenas 23,9% (n = 38) foram considerados culpados, enquanto 31,4% (n = 50) foram absolvidos por falta de provas e 44% (n = 70) por comprovada inocência.
Com o aumento do número de pressupostos erros médicos no Brasil, tem se observado uma situação inusitada, que é a consolidação da medicina defensiva, onde o médico facultativo na tentativa de se proteger exagera no pedido de exames subsidiários mais sofisticados, se omite nos procedimentos de alto risco e, por vezes, recusa pacientes graves, com doenças complexas e com maior potencial de complicações ou seqüelas (MINOSSI, 2009).
3. CAUSAS DO ERRO MÉDICO
Muitas vezes a causa do erro médico é o desgaste psicológico (tédio, ansiedade, estresse), fatores ambientais (barulho, calor) e fisiológicos (fadiga, sono). Após um plantão de 24 horas, sem dormir, o desempenho psicomotor de um profissional de saúde é semelhante ao de um indivíduo legalmente bêbado (nível sérico alcoólico maior ou igual a 0,08%). Este fato nos faz atentar para o que prescreve o CEM sobre o profissional de saúde possuir vários empregos o que compromete sua capacidade fisiológica e, por conseguinte, sua capacidade profissional.
Para melhor classificação dos erros médicos de acordo com suas características foram propostas as seguintes conceituações segundo Carvalho & Vieira (2002):
Erro medicamentoso: qualquer erro que ocorra, desde a prescrição até a administração da droga ao paciente.
Erro de prescrição: escolha incorreta da droga, erro de cálculo na dose, via de administração, concentração, velocidade de infusão ou prescrições ilegíveis.
Erro de preparação: diluição incorreta, reconstituição inapropriada, mistura de drogas que são fisicamente e quimicamente incompatíveis, medicamento fora do prazo de validade.
Erro de administração: procedimento ou técnica inapropriada de administração de medicamento, incluindo: via errada; via correta, porém em local errado (ex.: deveria ser administrado no olho esquerdo e foi administrado no olho direito); erro na velocidade de administração; intervalo diferente do prescrito; omissão (não administração do medicamento prescrito) e doses extras. Incluem-se, também, neste grupo, erros por semelhança na aparência e/ou nome do medicamento.
Evento adverso da droga: injúria causada pelo uso de uma droga, podendo variar desde uma simples manifestação cutânea até a morte. Pode ser de dois tipos: os causados por erros e os inerentes à droga. Os causados por erros são chamados evitáveis, e os inerentes ao próprio medicamento, portanto não evitáveis, são chamados de reações adversas.
Uma das explicações para um grande número de erros observados na prática médica é justamente a ausência de mecanismos que diminuam a sua ocorrência, ou que interceptem o erro antes de chegar ao consumidor final (o paciente). Ou seja, trabalha-se com a premissa de que o profissional de saúde não comete erros e, portanto, não se criam mecanismos de prevenção e correção. Este fator é ocorrente desde as escolas e treinamentos práticos que estimula um esforço constante e reforça um imaginário que preconiza a realização de trabalho livre de erros com grande ênfase em perfeição, tanto no diagnóstico quanto no tratamento (CARVALHO & VIEIRA, 2002).
Os fatores fisiológicos, ambientais e psicológicos também contribuem para a ocorrência de erros. Em estresse o indivíduo tende, frente a um problema, tende a utilizar um modelo a que ele esteja mais familiarizado (mesmo que inapropriado) do que lançar mão de modelos recentemente aprendidos e mais adequados à situação (ibid).
O erro médico provém da ocorrência de vários fatores que confluem para a sua ocorrência (Fig. 2).
Figura 1 - Principais fatores que interferem na ocorrência de erros (Fonte: Carvalho & Vieira, 2002).
Outra causa do erro médico levantado por Minossi e Silva (2005) é a relação quase impessoal médico-paciente e a especialização transformado o médico num técnico altamente adestrado e impessoal, que cada vez mais tem dificuldade de conciliar os conhecimentos milenares da Medicina tradicional, com os enormes avanços tecnológicos e instrumentais da Medicina moderna. Com o avanço da medicina o grande arsenal tecnológico beneficia em muito o ser humano, mas se tornou mais invasiva com maiores riscos e danos ao paciente (MINOSSI, 2009).
Sendo assim, os efeitos danosos verificados durante o exercício da Medicina, não podem mais ser atribuídos somente ao binômio médico-paciente, e sim, à coletividade como um todo, já que é também beneficiária desse avanço (ibid).
4. COMO REAGIR AO ERRO MÉDICO
A dificuldade em se aceitar o erro impede a ação de tomada de consciência em relação ao problema. Erros são ocorrentes, porém minimizá-los requer, primeiramente, a aceitação de sua existência. O impacto emocional é sempre grande (medo, culpa, raiva, vergonha e humilhação) sendo, na maioria das vezes, vivenciado de forma solitária. O aprendizado individual resultante de um erro, se houver, será sempre particular, impossibilitando uma avaliação externa ampla para melhoria da prática como um todo (CARVALHO & VIEIRA, 2002).
A possibilidade de ser taxado como relapso e incompetente, de sofrer censuras ou aumento de vigilância, estimula a prática de se encobrir e negar os erros, ao invés de admiti-los (ibid).
A maioria das instituições gerencia de forma inadequada as tentativas de controle e prevenção de erros na prática médica, portanto seu controle e prevenção baseiam-se em maior vigilância, censuras e punições.
A partir da aceitação de que errar é humano uma postura mais sistêmica, uma visão mais ampliada das situações ou do conjunto de falhas que permitiram a eclosão do erro, seria a maneira mais eficiente de preveni-lo e evitá-lo.
Os erros médicos não são comentados pelo profissional ao paciente e dentre as razões apresentadas pelos profissionais de saúde para este fato, destacam-se: evitar o aumento de ansiedade no paciente, evitar a diminuição da confiança do paciente no seu médico, além da possibilidade de enfrentarem um processo legal e mesmo em casos em que o erro gera tratamento médico adicional, monitorização, risco de vida e acompanhamento médico futuro, os médicos ainda se sentem inclinados a não revelarem seus erros (GREELY, 1999). O médico continua sendo o que mais reporta esse tipo de erro, quando comparado aos enfermeiros e aos próprios pacientes (VAN DEN BEMT, 1999).
Rosner (2000) em seu artigo discute o envolvimento ético-profissional dessa questão e concluiu que é obrigação do médico que lesa seu paciente revelar o ocorrido com honestidade. Este fato inclui um pedido formal de desculpas, e, em alguns casos, recompensa material. Honestidade e desculpas são obrigatórios. Admitir os erros para os pacientes não deve ser somente uma questão ética, porém um pré-requisito prático para prevenções futuras de erros.
Willman et al. (1996) apud Carvalho & Vieira (2002) em sua pesquisa encontrou que de 149 pacientes investigados, 98% se posicionaram a favor de saberem sobre erros médicos que aconteceram em seus tratamentos, 14% destes pacientes trocariam de médico após um erro pequeno, e 65% após um erro de gravidade moderada. Os pacientes levariam em conta se o erro fosse revelado pelo próprio médico ou por outros, na hora de decidir se iriam ou não processá-lo, em casos de erro com gravidade moderada. Doze por cento desses pacientes processariam mesmo se fosse o médico que revelasse o erro, porém este percentual aumentaria para 20% caso soubessem do erro por outras pessoas. O estudo concluiu que os pacientes querem ser informados sobre erros que tenham incidido sobre eles durante seus tratamentos médicos, e este fato pode, inclusive, diminuir o número de processos e ações punitivas, enfatizando ainda a importância da comunicação honesta e clara entre os médios e seus pacientes.
5. PREVENÇÃO DE ERROS MÉDICOS
As atividades médicas implicam em interação entre pessoas. Assume-se, portanto, que a boa prática médica se caracteriza pelo equilíbrio entre o conhecimento científico, a tecnologia disponível e o relacionamento entre médico e paciente (FUJITA & SANTOS, 2009).
A abordagem atual, focada no indivíduo, deve ser trocada por uma visão mais sistêmica do problema (REASON, 2000). Atualmente o erro médico é visto como uma falha pessoal, desatenção, esquecimento, no qual o profissional precisa ser identificado e punido. Na visão sistêmica, defendida pela maioria dos autores, o erro é conseqüência de uma série de fatores, e tenta-se construir mecanismos de defesa para evitá-lo ou diminuir seu impacto, quando ele ocorre (GLAUBER et al., 2000) (Fig. 3).
Figura 3 - Comparação entre as visões individualizada e sistêmica do erro médico (Fonte: Carvalho & Vieira, 2002).
A prevenção de erros deve basear-se na busca de causas reais, que geralmente incluem erros no sistema de organização e implementação do serviço (CARVALHO & VIEIRA, 2002). Deve-se tratar o erro médico como parte integrante de um sistema, criando-se mecanismos de investigação ampla que permitam o conhecimento da real dimensão do problema, e formas eficazes de abordá-lo. É importante, também, estimular a mudança da cultura de formação nas universidades para que o erro seja encarado com maturidade, dando condições para que o profissional envolvido reporte seus próprios erros (PIETRO at al., 2000).
O antigo estilo de combate aos erros, com aumento de vigilância e identificação dos indivíduos fora de linha, deve ser rejeitado e entendido como contraproducente (NOLAN, 2000). Além de induzirem a novos erros, por aumento do estresse no ambiente de trabalho, encorajam a desonestidade técnica e intelectual, artifícios usados para imputar a outros a responsabilidade dos erros, ou a tentativa de escondê-los, mesmo que isso leve a sérios prejuízos (BARACH & SAMALL, 2000).
Treinamentos contínuos previnem a ocorrência de erros em técnicas e procedimentos médicos, aplicação de testes de performance e educação continuada, direcionada para as necessidades dos setores em questão, e tendo em foco a criação de rotinas para os procedimentos envolvidos (CARVALHO & VIEIRA, 2002).
A atualização técnica também é fator para a diminuição da ocorrência de erros médicos, pois o profissional de saúde poderá utilizar novas técnicas de atenção a saúde em seus pacientes, fornecendo a estes melhores serviços. A busca por atualização profissional é defendida no CEM em seu capítulo I, inciso V:
“Compete ao médico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente.”
A prescrição das receitas de forma eletrônica diminuem erros e eventos adversos
com drogas em até 80% (BATES, 2000) devido a legibilidade do documento.
No futuro, médicos prescreverão on-line, tendo retorno imediato sobre problemas como alergias, interações medicamentosas e auxílio na escolha do melhor tratamento (CARVALHO & VIEIRA, 2002).
6. ASPECTOS JURÍDICOS DO ERRO MÉDICO
O erro médico pode ser argüido sob duas formas de responsabilidade: a legal e a moral. A responsabilidade moral é da competência dos Conselhos de Medicina, através de processos ético-disciplinares. A responsabilidade legal é atribuída pelos tribunais, podendo comportar, entre outras, as ações penais e civis (MINOSSI, 2009).
Segundo Minossi (2009) a responsabilidade penal do médico é regulada principalmente pelo Código Penal, que está em vigor desde 1940, mas teve a parte geral reformada pela Lei n° 7.209/84, além de outras leis específicas como a Lei dos Juizados Especiais Civis e Penais, a Lei n° 9.099/95.
Não é comum que o médico seja processado criminalmente, mas sim civilmente, pois o que se deseja é, de um modo geral, a reparação financeira do dano (MINOSSI, 2009).
Atualmente, no Brasil, a responsabilidade civil por erro médico é disciplinada pelo Código de Defesa do Consumidor e pelo novo Código Civil, que dispõem sobre a natureza da responsabilidade do profissional e dos prestadores de serviço de saúde, as modalidades de indenização cabíveis, o ônus da prova, entre outros aspectos. A legislação aplicável é relativamente recente, já que a vigência do Código de Defesa do Consumidor data de 11 de março de 1991, e a do novo Código Civil, de 11 de janeiro de 2003 (MANSUR & AYER DE OLIVEIRA, 2006).
A responsabilidade civil gira em torno de duas teorias: a subjetiva e a objetiva (PIMENTA & MENDES, 2004).
A teoria subjetiva tem na culpa seu fundamento basilar. Argüi-se a responsabilidade do autor quando existe culpa, o dano e o nexo causal (MINOSSI, 2009).
Na teoria objetiva da responsabilidade, que tem no risco sua viga mestra, o responsável pelo dano indenizará simplesmente por existir um prejuízo, não se cogitando da existência de sua culpabilidade, bastando a causalidade entre o ato e o dano, para obrigar a reparação (ibid).
Atualmente, mesmo com as mudanças ocorridas no Código de Defesa do Consumidor e no novo Código Civil, em relação ao regime de responsabilidade civil, os médicos (e demais profissionais liberais), respondem, perante o paciente, somente mediante a comprovação de sua culpa (negligência, imprudência ou imperícia) (ibid).
Os estabelecimentos de saúde respondem, de um modo geral, objetivamente pelos danos causados aos seus usuários. Fato semelhante ocorre na cirurgia plástica, onde os tribunais com freqüência aplicam a teoria objetiva na cirurgia embelezadora, alegando que nesses casos configura obrigação de resultados e não de meios (ibid).
7. conclusão
O erro médico é um grande problema de saúde pública, necessitando de maior atenção, de um método eficaz de quantificar sua ocorrência para acompanhamento de sua evolução e a definição de ações que tratem a convivência médica com a sua ocorrência;
Os profissionais de saúde devem reconhecer que são passíveis de erros e assim tomarem medidas de prevenção da ocorrência dos mesmos;
Deve-se estabelecer método que, primeiramente, faça o levantamento e, posteriormente, reflexões e aprimoramentos quanto as conseqüências psicológicas do profissional de saúde e como minimizá-las para não interferir no aproveitamento profissional;
A ocorrência de erro médico acarreta em ações nas diversas esferas do judiciário, mas visam principalmente o ressarcimento do mal causado. O estabelecimento de saúde também é passível de responsabilidade.
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