CUIDADOS COM TRAQUEOSTOMIA

Margaridas em Ação

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TERÇA-FEIRA, 30 DE JULHO DE 2013

Cuidados com Traqueostomia

Olá queridos leitores! Hoje vamos falar sobre como cuidar do paciente traqueostomizado. A Traqueostomia é um procedimento cirúrgico em que é realizado, pelo médico, uma abertura para dentro da traqueia. O tubo inserido dentro da traqueia é chamado tubo de traqueostomia. Uma traqueostomia pode ser temporária ou permanente.

É realizada para desviar de uma obstrução das vias aéreas superiores, permitir a remoção das secreções traqueobrônquicas, permitir o uso da ventilação mecânica por longo prazo, evitar a aspiração de secreções orais ou gástricas no paciente inconsciente ou paralisado e substituir um tubo endotraqueal. Existem muitas doenças que podem levar o paciente a ter necessidade de uma traqueostomia permanente tais como: paralisias decorrentes de derrames ou acidentes, coma persistente, estado vegetativo, tumores.

O procedimento para se colocar a traqueo é cirúrgico, realizado por um médico numa sala cirúrgica ou unidade de terapia intensiva onde a ventilação do paciente possa ser mantida e permita a realização do procedimento com técnica asséptica, livre de contaminações. É feita uma abertura cirúrgica no segundo e terceiro anéis traqueais. Depois que a traqueia é exposta, insere-se um tubo de traqueostomia com balão (para fixação na parede interna da traqueia) de tamanho apropriado. O balão é uma inserção insuflável no tubo de traqueostomia que se destina a ocluir o espaço entre as paredes da traqueia e o tubo, visando permitir a ventilação mecânica efetiva e minimizar o risco de aspiração.

O tubo de traqueostomia é mantido na posição através de fitas apertadas ao redor do pescoço do paciente. Em geral, uma compressa de gaze estéril é colocada entre o tubo e a pele para absorver a drenagem e evitar a infecção.

As complicações podem ocorrer precoce ou tardiamente no curso do controle do tubo de traqueostomia. Elas podem ocorrer, até mesmo, anos depois que o tubo foi removido. As complicações precoces incluem o sangramento, pneumotórax, embolia gasosa, aspiração, enfisema subcutâneo ou mediastinal, lesão do nervo laríngeo recorrente e penetração da parede traqueal posterior. As complicações a longo prazo englobam a obstrução da via aérea a partir do acúmulo de secreções ou protrusão do balão sobre a abertura do tubo, infecção, ruptura da artéria inominada, disfagia, fístula traqueoesofágica, dilatação traqueal e necrose e isquemia traqueal. A estenose traqueal pode desenvolver-se depois que o tubo é removido.

Cuidados para evitar complicações:

• Administrar oxigênio sempre com umidificador, nunca deixar faltar água no umidificador;
• Manter o balão ao redor do tubo;
• Aspirar sempre que o paciente apresentar acúmulo de secreções;
• Manter a integridade cutânea. Trocar o esparadrapo e o curativo sempre que estiver molhado ou de acordo com a necessidade, manter o local sempre limpo e seco;
• Monitorar para sinais de infecção: dor, febre, vermelhidão local;
• Administrar oxigênio observando a prescrição e saturação do paciente;
• Manter o paciente bem hidratado;
• Usar técnica asséptica (estéril) para aspirar secreções e realizar os cuidados de traqueostomia. Ainda que o paciente esteja em sua casa, é importante que se realize os procedimentos com a mais esterilidade possível  a fim de evitar complicações.









Limpando a cânula interna

Para prevenir infecções, remova e limpe regularmente a cânula interna, de acordo com as orientações médicas.

1. Reúna todo o equipamento necessário perto da pia: uma bacia pequena, uma escovinha apropriada, detergente neutro líquido, faixas de gaze, uma tesoura e fitas apropriadas limpas. Pode-se também usar um kit vendido em casas especializadas. Lave bem as mãos. Caso o paciente vá proceder por conta própria, providencie um espelho.

2. Solte a cânula interna e remova-a fazendo movimentos para cima e para baixo. Limpe a cânula retirada, para reinserção imediata. Ou introduza uma cânula extra no tubo externo, e reserve a outra para limpeza. Se o paciente começar a tossir, cubra a incisão com uma gaze, faça-o inclinar-se para frente e relaxar até que o acesso de tosse diminua.

3. A seguir, ponha a cânula de molho no detergente com água. Então, limpe-a como uma escova especial. Se houver muitos resíduos, tente removê-los em uma solução de peróxido de hidrogênio a 3%. A solução reagirá com as secreções que cobrem a cânula, produzindo espuma. Quando a reação cessar, isto é, quando não houver mais espuma, faça a limpeza com a escova.

4. Enxágüe a cânula interna em água corrente, removendo completamente a solução de limpeza. Tire todo o excesso de água, agitando o tubo, e reimplante a cânula ainda úmida logo a seguir.

Não seque-a: as gotículas de água lubrificam o tubo, auxiliando na colocação. Lembre-se de ajustar bem a cânula.

Fixando o aparelho

Você, como cuidador, pode fixar a placa de traqueostomia, ajudar o paciente a fazê-lo ou ensiná-lo a tomar as providências sozinho. Deverá ser usada um cordão especial de algodão, semelhante a um cadarço fino, que pode ser encontrada nos kits para traqueostomia e em lojas especializadas.

Veja como proceder:

1. Amarre as pontas dos cordões para impedir que se esgarcem. Dobre-os mais ou menos 2,5 cm abaixo dos nós e corte cerca de 1,5 cm na direção do comprimento, conforme indicado na figura

2. Segure a placa com firmeza e insira a ponta do cordão no orifício lateral. A seguir, passe a mesma ponta por dentro do corte que você fez no cordão, e estique-o. Faça o mesmo do outro lado. Lembre-se de orientar o paciente caso ele precise proceder sozinho.

É importante ajustar a fita de forma que não cause irritação na pele do paciente. Pode-se dar mais de um nó ou um laço, o que evita nós cegos.



Aspirando a traqueostomia

Deve-se fazer a aspiração quando o paciente não consegue expelir o muco e as secreções pela tosse, obstruindo desta forma a via aérea.

As instruções a seguir vão ajudá-lo a tomar as providências para remover secreções acumuladas na traqueostomia:

1. Reúna o seguinte material:

• Aspirador
• Tubo de conexão
• Bacia
• Soro fisiológico estéril (próprio para uso hospitalar)
• Sonda de sucção com numeração compatível com o tubo 

ATENÇÃO: no caso de o próprio paciente fazer a aspiração, não é necessário o uso de luvas, a menos em caso de uma infecção respiratória, e se ele assim o quiser. Se você ou outro cuidador for fazê-lo, no entanto, use luvas estéreis.

2. Lave as mãos cuidadosamente e encha um recipiente com o soro fisiológico. Ligue o aspirador e ajuste o regulador para o nível apropriado de pressão. Este nível costuma estar entre 80 e 120 mm de mercúrio, mas nunca acima de 120 mm.

3. Caso a válvula de controle não esteja acoplada à sonda de sucção, conecte-as;

Mergulhe a ponta da sonda no soro fisiológico, para umedecê-la e possibilitar uma inserção mais indolor. Desta forma, a cânula deslizará mais facilmente na traquéia.

5. Peça ao paciente que respire fundo algumas vezes, ou aumente um pouco a oxigenação e introduza cuidadosamente a sonda cerca de 12 a 20 centímetros na traquéia, através do tubo de traqueostomia ou da própria incisão, até que sinta resistência.

ATENÇÃO: tenha cuidado para não abrir a válvula de controle durante a inserção, pois a sucção pode machucar a mucosa da traquéia, causando pequenas feridas. Somente libere o controle da sucção ao remover a sonda.

6. À medida que retira lentamente a cânula, maneje com o polegar a válvula de controle, para iniciar e interromper a sucção (pode fazer isso retirando os dedos onde clampeou manualmente o intermediário de aspiração). Durante a retirada, faça movimentos de rotação com a sonda, entre os dedos polegar e indicador. Este procedimento não deve ultrapassar 10 segundos, pois um tempo maior seria um grande período sem respirar adequadamente. Se o paciente está em ventilação mecânica, nos intervalos das aspirações deixe-o oxigenar bem, para repetir o procedimento até avaliar que as secreções foram devidamente aspiradas;

7. Após retirar a sonda, mantendo o controle da válvula, mergulhe a ponta no soro fisiológico e deixe a máquina de sucção ligada por mais alguns segundos, para limpar o cateter e o tubo de conexão. Se a sonda for descartável, separe-a em um saco plástico branco para jogar fora. Se for reaproveitável, esterilize-a de acordo com as instruções do fabricante. Deixe o ambiente limpo. Retire água das traqueias do respirador, se tiver, troque o curativo da traqueostomia.

Recolocando a cânula

Se a pessoa acidentalmente deslocar a cânula de traqueostomia ao tossir, por exemplo, acalme-a e siga estes passos para recolocar o tubo:

1. Remova a cânula interna do tubo deslocado. Se houver cuff, esvazie-o antes.

2. Introduza a guia na cânula externa. Então, use a guia para reinserir a cânula interna na incisão. Segure a placa no lugar e logo em seguida remova o guia.

Introduza a cânula interna no tubo de traqueostomia, ajustando-a adequadamente. Pode ser que a pessoa se engasgue ou comece a tossir neste momento, por isso segure a placa no lugar certo.

3. Introduza então a ponta de uma seringa sem agulha na abertura da bolsa do cuff. Pressione a seringa para inflar o cuff, conforme as orientações médicas. Este adereço irá evitar que o tubo se desloque novamente.
4. Em seguida, amarre os cordões e coloque um aparador embaixo da placa.  

Alimentação

Se o paciente usa um cuff inflável, o médico irá determinar se será preciso manter a bolsa cheia, ou esvaziá-la antes das refeições. Na verdade, alguns médicos preferem a primeira opção, para que o paciente não aspire acidentalmente comida ou bebida pela traquéia. Já outros sustentam que a bolsa inflada comprime o esôfago, por onde passa a comida, tornando difícil a deglutição. Em qualquer um dos casos, consulte-se com o médico se você tiver problemas para comer. Se o problema for mais delicado e a deglutição estiver prejudicada ou uso é de longa permanência, será necessário o uso de uma sonda de alimentação (nasoenteral ou por jejunostomia).

Para facilitar a alimentação, siga estas dicas:

Prefira alimentos macios ou amassados (purês, suflês ou mingaus); líquidos podem ser mais difíceis de engolir

Coma pequenas porções de cada vez e mastigue bastante antes de engolir

Se a condição do paciente permitir, mantenha-o sentado em uma cadeira ereta na hora das refeições

Mantenha o aparelho de sucção por perto, para o caso de o paciente aspirar alimento ou líquido.

Banhos

Para manter a incisão livre da água e do sabão, o paciente deve usar uma proteção ("avental") - ou simplesmente dirigir o jato d'água para longe do orifício; neste caso, é aconselhável instalar um chuveirinho manual. Se o paciente depende de banho de leito, dê o banho primeiro e por fim faça a aspiração de secreções e o curativo na traqueo. 

Tosse e espirro

A traqueostomia pode reduzir o reflexo natural da tosse. Mas é preciso que o paciente não deixe de tossir regularmente, para que a traquéia não seja obstruída pelo acúmulo de secreções pulmonares. 

Oriente-o a seguir estas instruções:

Respirar profundamente antes de tossir

Cobrir a incisão ao tossir para que o muco e as secreções se acumulem no lenço

Inclinar-se para frente ao tossir para expelir as secreções mais facilmente

Manter lenços descartáveis por perto, e sempre cobrir a incisão e o nariz ao espirrar.

Comunicação

Mantenha um sino ou campainha perto do paciente, assim como lápis e papel para que ele possa chamar em caso de necessidade e comunicar o que deseja. É possível também usar um pequeno quadro de giz e sinais manuais.

Se o paciente usa um cuff, não conseguirá falar enquanto a cânula estiver no lugar, pois a bolsa impede que o ar passe pela laringe (caixa de voz). Quando o tubo é retirado, é possível falar naturalmente, a menos que as cordas vocais tenham sido removidas. Mas também se pode inflar parcialmente o cuff, para permitir que a voz saia normalmente. Se a condição do paciente permitir, diga-lhe que obstrua temporariamente a incisão para falar. Ou providencie uma caixa de ressonância ou um plug. 

Socialização

É natural que a pessoa traqueostomizada sinta certa ansiedade ao ter contato com outras pessoas, e acabe por limitar suas atividades cotidianas. 
  

Algumas sugestões podem ajudar:

Se o paciente se preocupa com a aparência, ele pode cobrir a incisão com camisa e gravata, no caso dos homens, e lenços ou cordões, para as mulheres.

Durante o inverno, o paciente deve usar um filtro sobre a incisão, para aquecer o ar inspirado. Isso ajudará também a bloquear a entrada de gases poluentes e corpos estranhos, como fios de cabelo e partículas de alimentos

Para proteger a incisão e cobrir o filtro, o paciente pode usar uma cobertura de crochê. Troque ambos os adereços quando estiverem sujos. Pode-se também utilizar uma camisa de gola alta ou que feche no colarinho, mas que seja feita de tecido poroso, como algodão.

Atividades

O paciente que faz uso da traqueostomia deve evitar atividades extenuantes, que o façam respirar mais intensa ou rapidamente. 

Estas sugestões o ajudaram a se poupar:

Se a pessoa é fisicamente ativa, pedir ao médico que lhe recomende exercícios menos cansativos

Evitar a pressa planejando cuidadosamente as tarefas diárias. Por exemplo, se tiver um compromisso pela manhã, é aconselhável acordar mais cedo, a fim de ter o tempo suficiente para aprontar-se com calma

Distribuir as atividades durante o dia, de forma que se possa descansar entre uma tarefa e outra

Respirar profundamente a cada duas horas, usando os músculos do abdômen e prolongando a expiração duas vezes mais do que a inspiração

Respirar profundamente ao realizar atividades que exijam grande esforço físico, como varrer ou esfregar o chão, ou que necessitem elevar os braços, como levantar cargas pesadas e pentear os cabelos. É aconselhável coordenar a respiração e os movimentos: expirar ao se esforçar e inspirar ao relaxar. Sempre que possível, evitar trabalhar com os braços erguidos, o que cansa mais rapidamente. É preferível manter os objetos ao nível da cintura.

REFERÊNCIAS:

SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Bare. Brunner & Suddarth, tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 10 ed. Vol. 1.  Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

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